兵庫県がん診療連携協議会
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がんの地域連携クリティカルパスについて

兵庫県がん診療連携協議会(以下、協議会)では、がんの地域連携クリティカルパス(以下、「連携パス」)兵庫県統一版を平成22年10月に策定し運用を行ってきました。一定の成果は得られましたが、なかなか進みにくいとの認識のもと、平成26年度、幹事会に連携パス部会を設置し意見交換を行いました。

意見交換では、「連携パスの種類により使用頻度に差があり、適応条件や使いやすさ等に問題はあるが、連携パスは地域連携における関係構築のきっかけづくりとしても有用のため、拠点病院としては継続使用を原則とすること」が確認されました。また、兵庫県の統一版の連携パス策定後5年経過し課題もあることから、「パスの簡略化、電子化、情報共有など」の要請があり、27年度に連携パスのワーキンググループ(以下WG)を中心にして、約1年をかけて連携パスの見直しを行いました。

このたび、パス部会(28年1月)及び幹事会(同年2月)において、見直し後の連携パスが承認されましたので、順次HPに掲載いたします。

患者さん・ご家族、ならびに医療関係者の皆様には、がんの地域連携の推進についてのご理解、ご協力と連携パスへのご参加をよろしくお願い申し上げます。また、各臓器連携パスの内容につきご確認を頂き、ご意見、ご提案などがございましたら、このHPの右上の「お問い合わせ」ページを用いて、事務局あてご意見等をお寄せくだされば幸いです。

【がんの地域連携パスを、より安全で使いやすいものにするための考え方】

  1. 1)基本的な考え:
    • ・患者と家族・かかりつけ医(連携医)・拠点病院の3者にメリットがあるように
    • ・煩雑ではなく、簡便で、使いやすいもの(パスの簡略化)
    • ・すべての患者は、地域医療連携で地域完結型医療を推進する
  2. 2)連携ノート:
    • 連携ノートは、患者・家族が記載する(医療関係者はサポートを行う)
    • ・大きさは、A4、B5、A5など(各拠点病院で決定する)
    • ・緊急時連絡先なども記載(まずはかかりつけ医との相談を前提とする)
    • ・がんの治療の全体像、流れ、チームの役割を提示して安心感を高める
    • ・大まかな検査予定の確認を行い、患者・家族で管理する
  3. 3)医療者用の連携診療計画表:
    • 医療者用の連携診療計画表を用いて検査の予定の確認を行う
    • ・医療者用の連携診療計画表から症状などの項目は削除する
    • ・診察所見は、カルテに記載する
  4. 4)医療者用のパスの説明文書:
    • 診療情報提供書に記載する内容は、医療者用のパスの説明文書から削除する
    • ・同意書については、各病院で決定する
    • ・がんパス専用のFax送信用紙の使用は自由とする(通常の診療情報提供書で可とする)
    • ・医師会には「冒頭にがんの連携パスで経過観察中の患者さんです」の文言をいれて頂くように要請する
  5. 5)電子化について:
    電子化については、h-Anshinムコネットなどで対応準備中のため、継続審議とする

「地域連携パス」を活用することで、地域のかかりつけ医(連携医)とがん診療連携拠点病院とが協力して情報交換を行い、患者さんの視点に立った、安心で質の高い医療を提供する体制を構築することを目指しています。また、患者さんにとっては、長い待ち時間や通院時間の短縮などの負担軽減や、ご自身の治療計画や経過の把握、かかりつけ医の手厚い診療による不安の解消といった利点にもつながります。

がんの地域連携の推進についてのご理解、ご協力と、がんの地域連携パスへのご参加をよろしくお願い申し上げます。

平成28年4月
兵庫県がん診療連携協議会 議長
(兵庫県立がんセンター 院長)
 足立 秀治

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がんの地域連携パス運用時の確認事項について

がんの地域連携パス(兵庫県統一版)の運用時には、下記の点について、各拠点病院で再度御確認をお願いします。

  1. がん地域連携パス運用の前提として、協議会HP掲載の「パス運用マニュアル」や、緊急時対応(緊急時連絡表とマニュアル)について、各拠点病院で再確認を行う。
  2. 連携医療機関へのパス患者依頼時には、同意書と連携計画書、緊急時連絡表、緊急の電話連絡時の具体的な対応例を送付する。また、連携医からの連絡時には、必ず冒頭に「連携医師名と、地域連携パスで経過観察中の○○さんの件で」と言うように要請する。
  3. 決定した連携医療機関は、同意書作成時に患者・家族にしっかりと説明を行う。
  4. 近畿厚生局に提出する医療者用の連携計画書については、兵庫県統一版での提出を依頼する。
  5. 近畿厚生局に提出する書類以外は、二次医療圏での各拠点病院の状況に即して必要に応じて、適宜修正のうえ運用を行う。
  6. パス適用症例については拠点病院ごとに、リスト作成(全例把握)を要請する。
  7. 各拠点病院は、申請のあった連携医療機関と、がんパスの進捗状況を、6ヶ月に1回程度、兵庫県がん診療連携協議会事務局(以下、協議会)に報告する。
  8. 連携医療機関の名簿、がんパスの進捗状況は、各圏域における郡市医師会、兵庫県医師会、協議会、各拠点病院、疾病対策課で共有する。
  9. 連携医療機関と定期的に協議する場を設けて、パス運用状況の確認と課題や問題点の把握などを行い今後の改善につなげる。

本主旨をご理解の上、がん地域連携パスにご理解とご参加、ご協力をよろしくお願いします。

兵庫県がん診療連携協議会
幹事長

兵庫県での現状と取り組み(PDF : 525KB)
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「5大がんの地域連携パス」兵庫県統一版 (H28年4月21日より公開)

※がん地域連携パスの資料は、協議会のHP(当ページ)にPDFファイルで掲載していますが、ワード、エクセルなどでのデータが必要な場合は、協議会のHPのお問い合せから、事務局宛にご連絡を頂きますようお願いします。

「5大がんの地域連携パス」兵庫県統一版
5大がんパス共通資料
パス運用マニュアル(PDF : 114KB)
がんパスフロー図(PDF : 91KB)
がん地域連携パス専用 Fax送信用紙(PDF : 119KB)
様式1-3のがん地域連携パス専用のFax送信用紙の使用は自由とし、通常の診療 情報提供書で可とします。
診療情報提供書の冒頭に「がんの地域連携パスで経過観察中の患者さんです」とご記載ください。
がん地域連携パスのご案内パンフレット(PDF : 832KB)
1.肺がん
肺がん連携パス 改修方針(PDF : 11KB)
1-1 術後汎用パス
1-1-1 肺がんパス:術後汎用説明文(PDF : 132KB)
1-1-2 肺がんパス:術後汎用計画書(PDF : 22KB)
1-1-3 肺がんパス:術後汎用同意書(PDF : 85KB)
1-1-4 肺がんパス:術後汎用連携ノート(PDF : 492KB)
1-2 UFT
1-2-1 肺がんパス:UFT説明文(PDF : 151KB)
1-2-2 肺がんパス:UFT計画書(PDF : 23KB)
1-2-3 肺がんパス:UFT同意書(PDF : 81KB)
1-2-4 肺がんパス:UFT連携ノート(PDF : 558KB)
2.胃がん
胃がん連携パス 改修方針(PDF : 78KB)
2-1 胃がんパス説明文(医療者用)(PDF : 25KB)
2-2 胃がんパス計画書(医療者用)(PDF : 77KB)
2-3 胃がんパス説明同意書(患者さん用)(PDF : 15KB)
2-4 胃がん連携ノート(患者さん用)(PDF : 571KB)
2-5 胃がんパス(内視鏡治療)(医療者用) (PDF : 27KB)
2-6 胃がんパス(内視鏡治療)連携ノート(患者さん用)(PDF : 499KB)
2-7 胃がんパス(内視鏡治療)説明文(医療者用)(PDF : 190KB)
3.大腸がん
大腸がん連携パス 改修方針(PDF : 12KB)
3-1 大腸がんパス計画書(PDF : 45KB)
3-2 大腸がんパス計画書(PDF : 45KB)
3-3 大腸がんパス計画書(PDF : 30KB)
3-4 大腸がん連携ノート(PDF : 623KB)
4.肝がん
肝がん連携パス 改修方針(PDF : 25KB)
4-1 肝がんパス計画書(医療者用)(PDF : 33KB)
4-2 肝がんパス計画書(医療者用)(PDF : 17KB)
4-3 肝がん連携ノート(PDF : 30KB)
4-4 肝がん連携ノート(PDF : 553KB)
5.乳がん
乳がん連携パス 改修方針(PDF : 26KB)
5-1 乳がんパス計画書(医療者用)(PDF : 52KB)
5-2 乳がんパス計画書(医療者用)(PDF : 19KB)
5-3 乳がん連携ノート(PDF : 17KB)
5-4 乳がん連携ノート(PDF : 360KB)
6.子宮体がん
6-1 子宮体がんパス説明文(医療者用)(PDF : 580KB)
6-2 子宮体がんパス計画書(医療者用)(PDF : 110KB)
6-3 子宮体がんパス同意書(患者用)(PDF : 122KB)
6-4 子宮体がん連携ノート(患者用)項目追加あり(PDF : 685KB)
7.前立腺がん
7-1 前立腺がんパス説明文(医療者用)(PDF : 304KB)
7-2-1 前立腺がんパス計画書(医療者用)(PDF : 75KB)
7-2-2 前立腺がんパス(手術・ホルモン・RT・PSA高値)(医療者用)(PDF : 510KB)
7-3 前立腺がん同意書(患者用)(PDF : 113KB)
7-4-1 前立腺がんパス連携ノート(患者用)手術(PDF : 948KB)
7-4-2 前立腺がんパス連携ノート(患者用)内分泌療法(PDF : 929KB)
7-4-3 前立腺がんパス連携ノート(患者用)放射線療法(PDF : 944KB)
7-4-4 前立腺がんパス連携ノート(患者用)PSA高値(PDF : 871KB)

過去のデータはこちら

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「がん診療における地域連携パス」についての策定の考え方

「がん診療における地域連携パス」についての策定の考え方
  1. がん診療のガイドラインやEBMに沿った標準診療であること
  2. 医療機関の機能と役割分担が明記されていること
  3. 診断、治療、外来、緩和ケア、在宅、介護、看取りまで、拠-病-診-在-訪看ST-介護-薬、などの連携をすべて包含すること
  4. 共同診療計画表を各疾患の治療法ごとに作成すること
  5. 各々のがんにおいて、地域連携パス適応となる対象患者の病期・病態が明記されていること
  6. パス作成の対象は、比較的病状が安定している病期・病態の患者とすること
  7. 連携を説明し同意を得ること
  8. 緊急時対応の取り決めを明記すること
  9. 兵庫県下の医療圏内にて、できるだけ統一化されたパスとして共有できること
  10. 連携の意志があるすべての医療機関が使えるもの
  11. 各拠点病院等の診療内容に合わせた柔軟性があるものとすること
  12. すべての拠点病院の医師、連携医(病院、診療所)、看護師、薬剤師、介護チーム、患者会、等の幅広い参画のもとに作成されたものであること
  13. 連携医療機関と定期的に協議する場を設け、研修会、勉強会を開催すること
  14. 紙のひな型を提示するが、将来的には電子化への移行を考慮すること
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兵庫県がん地域連携パス疾患別ワーキンググループ(WG)

(*はWG幹事)

兵庫県がん地域連携パス疾患別ワーキンググループ
WG名   施設名 役職 氏名
肺がん 1 兵庫医科大学病院 呼吸器内科診療部長・胸部腫瘍科診療部長 中野 孝司(*)
2 呼吸器内科・がんセンター准教授 栗林 康造
3 呼吸器外科講師 近藤 展行
4 呼吸器内科助教 大搗 泰一郎
5 神戸大学医学部附属病院 呼吸器内科学助教 立原 素子
6 呼吸器外科特定助教 小川 裕行
7 神戸市立医療センター
中央市民病院
呼吸器外科部長 高橋 豊
8 姫路赤十字病院 呼吸器外科部長 澤田 茂樹
9 姫路医療センター 呼吸器内科医師 花岡 健司
10 県立尼崎総合医療センター 院長補佐兼診療部長 平林 正孝
11 市立伊丹病院 呼吸器外科部長 奥村 好邦
12 西宮市立中央病院 副院長 池田 聡之
13 西神戸医療センター 呼吸器外科部長 青木 稔
14 兵庫県医師会、宝塚市医師会   谷仲 陽二
15 県立がんセンター 副院長兼呼吸器外科部長 吉村 雅裕
胃がん 1 関西労災病院 副院長・外科部長 田村 茂行(*)
2 近畿中央病院 外科部長 高地 耕
3 神戸大学医学部附属病院 食道胃腸外科准教授 鈴木 知志
4 神戸市立医療センター
中央市民病院
外科医長 近藤 正人
5 赤穂市民病院 副院長 横山 正
6 兵庫医科大学病院 消化管内科教授 渡 二郎
7 西神戸医療センター 消化器科副医長 島田 由香里
8 県立西宮病院 副院長(医療連携・医療情報担当)・診療部外科部長・消化器外科部長 小林 研二
9 県立加古川医療センター 副院長 中村 毅
10 製鉄記念広畑病院 第2外科部長 光辻 理顕
11 兵庫県医師会、三木市   阪田 和哉
12 県立がんセンター 消化器外科医長 安田 貴志
大腸がん 1 県立柏原病院 副院長 西崎 朗(*)
2 神戸大学医学部附属病院 食道胃腸外科特命准教授 角 泰雄
3 神戸市立医療センター
中央市民病院
外科医長 橋田 裕毅
4 姫路赤十字病院 下部消化管外科部長 渡邉 貴紀
5 県立淡路医療センター 外科部長 宮本 勝文
6 公立豊岡病院 外科部長 坪野 充彦
7 兵庫医科大学病院 下部消化管外科講師 山野 智基
8 県立柏原病院 副院長 大野 伯和
9 市立伊丹病院 外科部長 田中 伸生
10 神鋼記念病院 外科部長 石井 正之
11 神戸医療センター 統括診療部長 岩﨑 武
12 公立八鹿病院 外科医長 長谷川 寛
13 兵庫県医師会、神戸市医師会   藤井 芳夫
14 県立がんセンター 消化器外科医長 山下 博成
肝がん 1 県立がんセンター 副院長兼消化器外科部長 富永 正寛(*)
2 関西労災病院 消化器内科部長 萩原 秀紀
3 神戸大学医学部附属病院 肝胆膵外科特命教授 楠 信也
4 神戸市立医療センター
中央市民病院
消化器内科医長 杉之下 与志樹
5 姫路赤十字病院 第一外科部長 甲斐 恭平
6 兵庫医科大学病院 肝・胆・膵内科 講師 西川 浩樹
7 兵庫県医師会、神戸市医師会   槇村 博之
8 西脇市立西脇病院 外科部長 伊藤 卓資
乳がん 1 神戸大学医学部附属病院 腫瘍センター長腫瘍・血液内科教授 南 博信(*)
2 乳腺内分泌外科特命講師 河野 誠之
3 関西労災病院 乳腺外科副部長 柄川 千代美
4 神戸市立医療センター
中央市民病院
乳腺外科部長 加藤 大典
5 赤穂市民病院 乳腺外科部長 末次 弘実
6 兵庫医科大学病院 乳腺・内分泌外科 今村 美智子
7 市立伊丹病院 外科部長 馬場 將至
8 神鋼記念病院 乳腺科部長 山神 和彦
9 兵庫県医師会、神戸市医師会   廣吉 基己
10 県立がんセンター 乳腺外科部長 髙尾 信太郎
前立腺がん 1 県立がんセンター 医療安全対策担当部長
兼医療安全管理室副室長
井上 隆朗(*)
2 神戸大学医学部附属病院 泌尿器科特命准教授 日向 信之
3 神戸市立医療センター
中央市民病院
泌尿器科部長 川喜田 睦司
4 姫路赤十字病院 副院長兼医療安全推進室長
兼第一泌尿器科部長
小川 隆義
5 赤穂市民病院 診療部長
兼泌尿器科部長
井谷 淳
6 兵庫医科大学病院 泌尿器科教授診療部長 山本 新吾
7 県立尼崎総合医療センター 泌尿器科部長 山田 裕二
8 県立西宮病院 泌尿器科部長 西村 憲二
9 市立伊丹病院 診療部長
兼泌尿器科主任部長
森川 洋二
10 西宮市立中央病院 泌尿器科部長 瀧内 秀和
11 神鋼記念病院 泌尿器科部長 山下 真寿男
12 西神戸医療センター 泌尿器科部長 伊藤 哲之
13 神戸市立医療センター
西市民病院
副院長 中村 一郎
14 宝塚市立病院 泌尿器科部長 古倉 浩次
15 兵庫県医師会、神戸市医師会   松本 修
緩和ケア 1 県立がんセンター 地域医療連携部長
兼麻酔科部長
兼緩和ケアセンター次長
池垣 淳一(*)
2 神戸大学医学部附属病院 緩和支持治療科特命教授 木澤 義之
3 神戸市立医療センター
中央市民病院
緩和ケア担当医長 李 美於
4 姫路赤十字病院 緩和ケア内科副部長 福永 智栄
5 赤穂市民病院 副診療部長兼麻酔科部長 横山 弥栄
6 西神戸医療センター 放射線科部長 今中 一文
7 県立西宮病院 副院長(診療担当)
地域連携部長・心療内科部長・消化器内科部長
乾 由明
8 神鋼記念病院 麻酔科部長 浅石 眞実
9 兵庫県医師会 常任理事 豊田 俊
10 兵庫県医師会、神戸市医師会   石川 朗宏
11 兵庫県医師会、姫路市医師会   國部 伸也
子宮がん 1 県立がんセンター 婦人科部長 山口 聡(*)
2 関西労災病院 産婦人科副部長 堀 謙輔
3 神戸大学医学部附属病院 産科婦人科准教授 蝦名 康彦
4 神戸市立医療センター
中央市民病院
産婦人科部長 吉岡 信也
5 赤穂市民病院 産婦人科部長 東田 太郎
6 兵庫医科大学病院 産科婦人科講師 鍔本 浩志
7 西神戸医療センター 産婦人科医長 佐原 裕美子
8 神戸市立医療センター
西市民病院
産婦人科医長 寺本 憲司
9 兵庫県医師会、神戸市医師会   山辺 晋吾
10 兵庫県医師会、明石市医師会   小笠原 利忠
11 兵庫県医師会、高砂市医師会   片嶋 純雄

(H28.6.22 現在)

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